DOMANDA DI AFFIDAMENTO INSEGNAMENTO a.a. 2016-2017
MASTER IN GOVERNO DELLE RETI DI SVILUPPO LOCALE

Al Direttore del Dipartimento di Scienze Politiche
Giuridiche e Studi Internazionali
Via del Santo, 28 
35122 PADOVA

Il/la sottoscritto/a

Nato a	Prov.	il	

Residente a 	Via 	C.A.P.	

Telefono	e-mail	

|__| Professore ordinario 		|__| Professore associato		|__| Ricercatore 	
s.s.d. 	

|presso il Dipartimento di ________________________________________________________

	dell’Università di Padova	

	dell’Università di 	
Se di altro Ateneo:
Codice Fiscale 																	

CHIEDE

Di partecipare alla valutazione comparativa per l’attribuzione dell’insegnamento di: 
nr.(*)		
(*Indicare il numero progressivo presente nel bando) 

s.s.d.	Crediti: 	ore: 	

[ ] di non avere un rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente alla struttura che attribuisce il contratto ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione
[ ] di essere docente a tempo pieno
[ ] Altro: _____________________________________________________________________________

Dichiara inoltre:
[ ] di aver preso visione di tutte le condizioni presenti nel bando
[ ] di essere a conoscenza che i dati personali forniti dai candidati sono trattati in forma cartacea o informatica, esclusivamente per le finalità di gestione della selezione e dei relativi affidamenti / contratti e saranno conservati dall'Università degli studi di Padova, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003, per il periodo strettamente necessario per l'utilizzo dei dati stessi nell'ambito del procedimento amministrativo correlato.
[ ] che tutto quanto riportato nel curriculum vitae eventualmente allegato alla domanda corrisponde al vero;
[ ] che i documenti e/o titoli eventualmente presentati in fotocopia, sono conformi agli originali;

Allegati (in carta semplice):
[ ] curriculum vitae datato e firmato, comprensivo dell'eventuale elenco delle pubblicazioni e dei titoli ritenuti utili alla valutazione;
[ ] nulla osta o copia della domanda di nulla osta presentata alla propria Università;;
[ ] fotocopia documento di riconoscimento (solo se la dichiarazione non viene resa in presenza del dipendente addetto);
[ ] _______________________________________________________________________________________________________.

Padova,					
Firma __________________________________