DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER INSEGNAMENTO MEDIANTE CONTRATTO DI DIRITTO PRIVATO a.a. 2016-2017
MASTER IN GOVERNO DELLE RETI DI SVILUPPO LOCALE

Al Direttore del Dipartimento di Scienze Politiche
Giuridiche e Studi Internazionali
Via del Santo, 28 
35122 PADOVA

	Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________

Nato/a a ________________________________________________il_______________________

Residente a ________________________ Via____________________________C.A.P.________

Tel. N._____________________________	E-Mail__________________________________

Codice fiscale																	

Partita Iva											
(solo in caso di titolare di partita IVA che emetterà fattura per il pagamento del corso)

CHIEDE
di partecipare alla valutazione comparativa per l'attribuzione di:
nr.		
Indicare il numero progressivo presente nel bando
s.s.d.	Crediti: 	ore: 	
per il Master in (completo di eventuale curriculum):

Dichiara:
[ ] di non avere un rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente alla struttura che attribuisce il contratto ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione
[ ] di essere dipendente di Ente Pubblico (si ricorda che in tal caso l'attribuzione dell'incarico è subordinata al nulla osta dell'Ente di appartenenza)
[ ] di essere dipendente di Università italiane
[ ] di essere dipendente di Università straniere
[ ] di essere un libero professionista
[ ] di essere un dipendente di ente privato
[ ] Altro: ____________________________________________________________________________________

Dichiara inoltre:
[ ] di aver preso visione di tutte le condizioni presenti nel bando
[ ] di essere a conoscenza che i dati personali forniti dai candidati sono trattati in forma cartacea o informatica, esclusivamente per le finalità di gestione della selezione e dei relativi affidamenti / contratti e saranno conservati dall'Università degli studi di Padova, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003, per il periodo strettamente necessario per l'utilizzo dei dati stessi nell'ambito del procedimento amministrativo correlato.
[ ] che tutto quanto riportato nel curriculum vitae eventualmente allegato alla domanda corrisponde al vero;
[ ] che i documenti e/o titoli eventualmente presentati in fotocopia, sono conformi agli originali;

Allegati (in carta semplice):
[ ] curriculum vitae datato e firmato, comprensivo dell'eventuale elenco delle pubblicazioni e dei titoli ritenuti utili alla valutazione;
[ ] fotocopia documento di riconoscimento (solo se la dichiarazione non viene resa in presenza del dipendente addetto);
[ ] ________________________________________________________________________________________________.

Padova,								

Firma ________________________________