BOLLO
Euro
16,00

AL PRESIDENTE DELLA 
COMMISSIONE DI CERTIFICAZIONE 
c/o DIPARTIMENTO DI SCIENZE POLITICHE, GIURIDICHE E STUDI INTERNAZIONALI
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA
Via VIII febbraio, 2
35122 PADOVA

Tel.: 	049/8273482
e-mail: 	certificazione.spgi@unipd.it 
	andrea.sitzia@unipd.it	
PEC: 	dipartimento.spgi@pec.unipd.it
web: 	https://www.spgi.unipd.it/la-certificazione-dei-contratti-di-lavoro 

     RACCOMANDATA A/R
     RACCOMANDATA A MANI
     PEC

OGGETTO : 	ISTANZA DI CERTIFICAZIONE AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT.
75 SS. D.LGS. N. 276 DEL 2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI.

Visto

-	il Decreto direttoriale del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali del 14 ottobre 2010 con cui il Dipartimento di Diritto Comparato dell’Università di Padova, ora Dipartimento di Scienze Politiche, Giuridiche e Studi Internazionali SPGI, ha ottenuto l’abilitazione all’attività di certificazione, essendo stato iscritto nell’albo delle Commissioni di Certificazione istituite presso le Università;
-	il Regolamento adottato in data 16 novembre 2010 e successive modificazioni dalla Commissione di Certificazione costituita presso il Dipartimento di Diritto Comparato dell’Università di Padova, ora Dipartimento di Scienze Politiche, Giuridiche e Studi Internazionali SPGI; 

Le parti :

1) Sig. _________________________________________________________________________________ ,
nato a ________________________________________________________________ , Prov. ________ ,
il ________________ , cod. fisc. _________________ , in qualità di ________________________________
della Ditta/Studio Professionale  ___________________________________________________________ , 
cod. fisc. _________________, partita IVA _________________,
con sede a ____________________________________________________________ , C.A.P. ___________ ,
in via __________________________________________________________________________________ ,
tel. __________________________ ,  fax _________________________ , 
indirizzo e-mail per le comunicazioni: _______________________________________________________ ,
iscritta presso la CCIAA di ___________________________________________ , al n. _________________________ ,
iscritta all’albo artigiani presso la CCIAA di ______________________________ , al n. _________________________,
e presso il/i seguente/i ulteriore/i albo/i, anche professionale, di attività: ____________________________ , esercente l’attività di _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ ,
CCNL applicato ___________________________________________________________________________________ ,
n.° dipendenti in forza ad oggi: _________ , di cui:
•	a termine n° _____________ ;
•	apprendisti n.°  _________ ; 
•	inserimento n.° _________ ;
•	a chiamata n° __________;
•	altro (specificare) _____________________________________ n° _________.
N° collaboratori parasubordinati n.°   _________ ;
E
2) Sig. _________________________________________________________________________________ ,
nato a ________________________________________________________________ , Prov. ________ ,
il ________________ , cod. fisc. _________________, domiciliato a ________________________________,
C.A.P. ___________ , in via ________________________________________________________________ ,
tel. __________________________ ,  fax _________________________  , 
indirizzo e-mail per le comunicazioni: _______________________________________________________ ,
in qualità di ____________________________________________________________________________ , 
in possesso del titolo di studio di ____________________________________________________________
e della qualifica professionale di _____________________________________________________________

CHIEDONO

A Codesta Commissione di certificazione, previo esame ed eventuale modifica e/o integrazione della documentazione che si allega (o che verrà successivamente depositata su richiesta della stessa Commissione), nonché previa eventuale audizione di entrambe le parti istanti, di voler certificare l’allegato contratto (o contratto con riserva di sottoscrizione ex art. 79 D.Lgs. 276/03) di: 

	

Il rapporto di lavoro ha luogo/avrà luogo presso   _______________________________________________
con le modalità e secondo le condizioni che sono dettagliatamente indicate nello stesso. 
Le parti precisano quanto segue in ordine all’indicazione della natura giuridica, del tipo e del contenuto del contratto o atto e/o delle specifiche clausole per le quali si richiede la certificazione:

	

La presente istanza viene presentata:
alle condizioni previste dalla convenzione stipulata tra il Dipartimento di Scienze Politiche, Giuridiche e Studi Internazionali e ____________________________________________________________

Le parti avanzano richiesta di certificazione dell’evidenziato contratto / contratto con riserva di sottoscrizione ex art. 79 D.Lgs. 276/03 ai seguenti fini (barrare le caselle che interessano):

Barrare
casella	Ambito	Eventuali motivazioni	
	CIVILE		
	AMMINISTRATIVO		
	PREVIDENZIALE		
	FISCALE		

A tal fine allegano il seguente:

      originale del contratto sottoscritto dalle parti e contenente i dati anagrafici e fiscali delle stesse;
       contratto con riserva di sottoscrizione ex art. 79 D.Lgs. 276/03.
Le parti si impegnano a partecipare alla seduta di trattazione dell’istanza, nel giorno e ora fissati per l’audizione, secondo le norme vigenti.
Le parti dichiarano di essere a conoscenza che la mancanza anche solo di una di esse rende improcedibile l’istanza e richiede la presentazione di nuova domanda.
Le parti dichiarano di essere consapevoli degli effetti civili, amministrativi, previdenziali e fiscali che scaturiscono dalla stipula e dallo svolgimento del suddetto contratto di lavoro.
Le parti dichiarano altresì di essere a conoscenza che:
a.	la pendenza di un procedimento di certificazione davanti ad uno degli organi certificatori, che dovrà essere di seguito dichiarata, rende improcedibile la riproposizione della medesima istanza davanti allo stesso o altro organo; 
b.	un provvedimento di diniego di certificazione rende possibile una successiva istanza davanti allo stesso o ad altro organo, solo se fondata su presupposti e motivi diversi;
c.	devono comunicare a questa commissione l’eventuale estinzione del rapporto di lavoro oggetto di certificazione, entro 30 (trenta) giorni dalla data di cessazione.

In caso di istanza di certificazione ai fini di cui al citato d.P.R. 177/2011 alla Commissione dovrà essere prodotta la seguente documentazione:
1) N. 3 marche da bollo da euro 16,00;
2) N. 3 copie del contratto da certificare, sottoscritto;
3) Qualora sia stato adottato rigetto per il medesimo contratto: provvedimento di rigetto in copia;
4) Fotocopie dei documenti d’identità dei firmatari della istanza di certificazione;
5) Autorizzazione al subappalto rilasciata dal committente ai sensi dell’art. 2, comma 2, DPR n. 177/2011, in quanto la stessa deve essere espressamente concessa dal datore di lavoro committente;
6) Individuazione del rappresentante del datore di lavoro committente con autocertificazione circa il possesso dei requisiti ex art. 3, comma 2 del DPR 177/2011, ossia: 
a) in possesso di adeguate competenze in materia di salute e sicurezza sul lavoro, 
b) che abbia comunque svolto le attività di informazione, formazione e addestramento e sia a conoscenza dei rischi presenti nei luoghi in cui si svolgono le attività lavorative, 
c) che vigili in funzione di indirizzo e coordinamento delle attività svolte dai lavoratori impiegati dalla impresa appaltatrice o dai lavoratori autonomi e per limitare il rischio da interferenza di tali lavorazioni con quelle del personale impiegato dal datore di lavoro committente, con esperienza almeno triennale relativa a lavori in ambienti sospetti di inquinamento o confinati, assunto con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato ovvero anche con altre tipologie contrattuali o di appalto, a condizione, in questa seconda ipotesi, che i relativi contratti siano stati preventivamente certificati ai sensi del Titolo VIII, Capo I, del D. Lgs. 10 settembre 2003, n. 276; tale esperienza deve essere necessariamente in possesso dei lavoratori che svolgono le funzioni di preposto; 
d) inoltre deve esser stata effettuata l’attività di addestramento di tutto il personale impiegato per le attività lavorative in ambienti sospetti di inquinamento o confinati, ivi compreso il datore di lavoro, relativamente all’applicazione di procedure di sicurezza coerenti con le previsioni di cui agli articoli 66 e 121 e dell'allegato IV, punto 3, del D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 2, comma 1, lettere c) ed f) DPR 177/2011);
7) Esibizione del Piano Operativo di Sicurezza (POS), o in alternativa Documento di Valutazione dei Rischi (DVR), delle singole imprese impiegate nei lavori;
8) Esibizione del Piano di Sicurezza e di Coordinamento (PSC), o in alternativa Documento Unico di Valutazione dei Rischi Interferenziali (DUVRI) elaborato dal Coordinatore per la Progettazione ed eventuali ulteriori aggiornamenti.
9) Si ricorda che i documenti di cui ai punti 7) e 8) devono contenere:  a) Descrizione esaustiva delle lavorazioni da effettuare, compreso l'eventuale fase di bonifica, di ogni singola impresa, lavoratore autonomo o di impresa familiare, coinvolti nei lavori oggetto della certificazione; b) Attestati, programmi formativi, loro durata e prova della partecipazione, relativi al personale che effettua le lavorazioni in ambienti sospetti d'inquinamento o confinati, compreso i dirigenti, i preposti, i lavoratori autonomi e quelli delle imprese familiari. Tali requisiti dovranno riguardare anche l'addestramento all'uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI), la strumentazione e le attrezzature di lavoro utilizzate o potenzialmente necessari. L’attività di informazione, di formazione e di addestramento deve essere svolta secondo quanto previsto dall’art. 2 DPR n. 177/2011. c) Modalità di gestione delle emergenze (procedure per la prevenzione incendi, dell’evacuazione dei lavoratori e di primo soccorso); d) Attestati, programmi formativi, loro durata e prova della partecipazione, relativi al personale addetto alle emergenze (antincendio, evacuazione e primo soccorso) che assiste quello che effettua le lavorazioni in ambienti sospetti d'inquinamento o confinati. Tali requisiti dovranno riguardare anche l'addestramento all'uso delle attrezzature per il soccorso. e) Protocollo sanitario, certificazione di idoneità sanitaria degli addetti alle lavorazioni in ambienti sospetti d'inquinamento o confinati e relazione di sopralluogo negli ambienti di lavoro del medico competente, soprattutto dove vengono svolte le attività oggetto della certificazione o precedenti similari, da cui risultino i rischi per la salute e ne derivi il protocollo sanitario; f) Elenco dei DPI, della strumentazione e delle attrezzature di lavoro da utilizzare o potenzialmente necessarie nelle lavorazioni in ambienti sospetti d'inquinamento o confinati. Tale elenco dovrà comprendere le norme tecniche di riferimento per cui sono conformi e le soglie di sensibilità strumentale, ove applicabili. g) Fac-simile del verbale della riunione che si dovrà svolgere o verbale di quella che si è già svolta tra il committente e i lavoratori coinvolti nelle lavorazioni in ambienti sospetti d'inquinamento o confinati. h) Elenco completo dei lavoratori da utilizzare nell’esecuzione del contratto di appalto presso la committente specificando per ciascuno di essi: dati anagrafici completi di codice fiscale, tipologia di assunzione (tipo di contratto, inquadramento contrattuale/qualifica, mansione svolta), tipo di formazione in materia di igiene e sicurezza sul lavoro acquisita da ciascuno di essi (con specifico riguardo a quella relativa ai lavori da svolgere in ambienti confinati e/o sospetti d’inquinamento), data di assunzione, CCNL applicato;
10) la documentazione di cui ai punti 7-8-9 dovrà essere accompagnata da autocertificazione in ordine ai requisiti di legge ;
11) autocertificazione circa il numero di infortuni occorsi durante l'attività lavorativa che comportino un’assenza dal lavoro di almeno un giorno escluso quello dell’evento;
12) DURC;
13) computo complessivo dei lavoratori presenti per poter verificare la presenza di almeno il 30 per cento del personale con esperienza triennale di lavoro in ambienti sospetti di inquinamento o confinati (art. 2, co. 1, lett. c) d.P.R. 177/2011);
14) quanto al ccnl dichiarazione di integrale applicazione della parte economica e normativa.

Al riguardo dichiarano (barrare quella fra le due ipotesi sotto indicate che in concreto ricorre): 
di non aver presentato altre istanze di certificazione del medesimo contratto;
di avere presentato precedente (o contestuale) istanza di certificazione del medesimo contratto alla commissione istituita presso ________________________________ di _____________________________
col seguente esito _____________________________________________ di cui si produce copia integrale.

Dichiarazioni

Le parti dichiarano di essere informate, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 196 del 2003, che i dati personali, di cui alla presente istanza, sono richiesti ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con strumenti informatici, non saranno diffusi ma potranno essere comunicati soltanto a soggetti pubblici per l’eventuale seguito di competenza. L’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art.7 del D.Lgs. n. 196 del 2003.

Dichiarano infine di essere consapevoli che l’art. 76, comma 1, del D.P.R. n.° 445/2000 prevede quanto segue: “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.”

Data e Firma leggibile
__________________________________________________________________ , lì ___________________

Timbro e Firma dell’istante 1)	Firma dell’istante 2)	

Documenti allegati:
-	Originale del contratto da certificare sottoscritto dalle parti in triplice originale/contratto con riserva di sottoscrizione ex art. 79 D.Lgs. 276/03 in triplice copia;
-	Fotocopia del documento d’identità dei firmatari della presente istanza;
-	Eventuale copia del provvedimento (di rigetto o di altro tipo) rilasciato in precedenza da ente certificatore sul contratto in parola;
-	Eventuale copia del modello organizzativo utilizzato dal datore di lavoro/committente/associante in partecipazione;
-	Ricevuta o fotocopia del versamento a titolo di rimborso spese;
-	Numero 2 marche da bollo da Euro 16,00 (oltre a quella da apporre sulla presente istanza);
-	Altro (specificare) ____________________________ .